Inschrijven of wijzigingen doorgeven

U kunt zich hieronder inschrijven bij onze apotheek.
Met het formulier kunt u ook een wijziging doorgeven - bijvoorbeeld bij een verhuizing.
Verzend voor elk gezinslid een apart formulier.
Uw gegevens worden vertrouwelijk behandeld.

Persoonsgegevens

Soort melding:
Achternaam: *
Initialen: *
Voornaam: (aub. vermelden bij kinderen)
Geboortedatum: *
Geslacht: Man  Vrouw 
BSN / Sofinummer:
 

Adresgegevens

Straatnaam: *
Huisnummer: *    
Postcode: *
Plaats: *
Telefoon huis: *
Telefoon werk:
E-mail: *
 

Verzekeringsgegevens

Indien u de eerste keer de apotheek bezoekt, neemt u dan altijd uw verzekeringspapieren mee. Ook wanneer uw verzekering wijzigt, vragen wij u vriendelijk de nieuwe pas mee te nemen.
 
 
Naam:
Polisnummer:
Verzekering begindatum: -- (dd-mm-jjjj)
Huisarts:
 

Medicatieoverdracht

Om de medicatiebewaking optimaal te kunnen verzorgen, zijn de onderstaande 2 vragen van belang

Geeft u toestemming voor overdracht van uw medicatiegegevens aan uw artsen/specialisten, zorginstellingen (bijv. ziekenhuis, verzorgingstehuis) of overige zorgverleners via het LSP ten behoeve van uw behandeling? *
Ja  Nee 
Geeft u toestemming om uw medicatiehistorie door ons te laten opvragen bij uw vorige apotheek? *
Ja  Nee 
 
 

Belangrijke gegevens / Opmerkingen

Bijv. t.b.v. medicatiebewaking (allergie, geschiedenis, overgevoeligheid, ziekte, zwangerschap, borstvoeding etc.)
 

Beveiligingscode:

We maken gebruik van cookies op deze website zodat we u beter van dienst kunnen zijn met onze services.